Abrechnungsverfahren

Für die Leistungen, die für GKV-Versicherte erbracht werden, gilt der sogenannte einheitliche Bewertungsmaßstab, kurz EBM genannt, und die Abrechnung erfolgt über die Kassenärztliche Vereinigung.

Die konkreten Leistungen, auf die der GKV-Versicherte Anspruch hat, werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Für jede dieser Leistungen gibt es nach EBM einen festen Punktwert. Die Leistungen werden also pauschal bewertet unabhängig davon, wie hoch der tatsächliche Aufwand beim einzelnen Patienten ist. Das ärztliche Honorar ergibt sich dann aus der Summe der Punkte für alle erbrachten Leistungen eines Quartals multipliziert mit dem Punktewert.

Die Gesamtzahl der Punkte ist für jeden Arzt durch das Regelleistungsvolumen begrenzt. Überschreitet der Arzt dieses Volumen, so reduziert sich der Punktwert. Da das Gesamtbudget für die einzelnen Arztgruppen beschränkt ist, wird so eine Überschreitung des Gesamtbudgets verhindert.

Die Gesamtheit aller Krankenkassen vereinbart mit der Kassenärztlichen Vereinigung ein Gesamtbudget und zahlt dies an die Kassenärztliche Vereinigung. Damit sind im Prinzip alle GKV-Leistungen abgegolten.

Der einzelne Arzt nun erstellt für jeden seiner Patienten eine Abrechnung und reicht diese bei der Kassenärztlichen Vereinigung ein. Der Abrechnungswert, also die Gesamtpunktzahl multipliziert mit dem Punktewert, wird dann an den Arzt überwiesen.

Der GKV-Versicherte selbst ist an diesem Verfahren nicht beteiligt. Es gibt für ihn weder Transparenz noch eine Kontrollmöglichkeit. Für den Arzt besteht hier – anders als bei Privatpatienten – kein Inkassorisiko.

Position-Nr.LeistungWert
03241Auswertung Langzeit-EKG92 Punkte
03242Testverfahren bei Demenzverdacht19 Punkte
03324Langzeit Blutdruckmessung78 Punkte
03330Spirographische Untersuchung60 Punkte