Ambulante/Stationäre Leistungen

Der sogenannte Arztvorbehalt regelt, dass Behandlungen nur von zugelassenen Ärzten ausgeführt werden dürfen. Hilfsleistungen können auch auf Anordnung und unter Verantwortung des Arztes von anderen Personen ausgeführt werden. Für den Arzt gilt Therapiefreiheit, er ist also nicht an bestimmte diagnostische oder therapeutische Methoden gebunden.

Die konkreten Leistungen, auf die der GKV-Versicherte Anspruch hat, werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt. Dieses Gremium wird paritätisch durch den GKV-Spitzenverband und die Kassenärztliche Bundesvereinigung besetzt.

Vom Leistungskatalog ausgeschlossen sind beispielsweise

  • Methoden, deren Wirksamkeit noch nicht nachgewiesen ist, 
  • alternative Behandlungen, zu denen es kostengünstigere Alternativen gibt und
  • Behandlungen durch Heilpraktiker.

Für eine Krankenhausbehandlung ist die Einweisung durch einen zugelassenen Arzt notwendig.

Auch für das Krankenhaus gilt natürlich das Wirtschaftlichkeitsgebot. Bezüglich Umfang und Dauer der Krankenhausbehandlung gilt die sogenannte Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt. Soweit also eine Behandlung dem allgemein anerkannten Stand der Medizin entspricht und hierfür kein Negativvotum des gemeinsamen Bundesausschusses vorliegt, kann sie durchgeführt werden und muss von der GKV vergütet werden.

Erwachsene Patienten müssen sich durch Zuzahlung an den Kosten der Krankenhausbehandlung beteiligen.